Home » Këshilla për shtatëzëna » Infeksionet pas abortit: Bakteremia dhe Shoku septik

Infeksionet pas abortit: Bakteremia dhe Shoku septik

Bakteremia dhe shoku septik janë gjendje të lidhura ngushtësisht. Bakteremia përkufizon praninë e baktereve në gjak. Shoku septik është gjendje sepsisi me hipoperfuzion dhe hipotension të ndjeshëm kundrejt terapisë zëvendësuese të bazuar në likide.

Me sepsis kuptohet infeksion i rëndë i lokalizuar ose bakteremi e shoqëruar me manifestime të inflamacioneve sistemike. Sepsisi shkaktohet nga bakteremia që përkufizohet si septicemi. Përdorimi i këtij termi shpesh bëhet jo i saktë.

Përkufizimi i përgjithshëm i sindromit të inflamacionit sistemik bëhet duke njohur kushtet e ndryshme, të rënda (p.sh. infeksionet, pankreatitet, traumat, djegie), që mund të jenë shkak për reaksion inflamator, në të cilin manifestimet sistemike janë të lidhura me lëshimin në gjak të një numri të madh të mediatorëve endogjenë të inflamacionit.

Bakteremia

Bakteremia tranzitore mund të jetë e lidhur me manipulime kirurgjikale të indeve orale të infektuar, ose edhe të manipulimeve dentare rutine, ose mund të vije edhe si rezultat i infeksionit të traktit urinar, ose nga hapja dhe drenazhimi i abseseve të kolonizuar me baktere invasive që kryesisht merren përmes kateterëve endovenozë dhe atyre uretrale. Bakteremia nga shtamet gram negative, ka ecuri tipike të karakterit intermitent. Shtamet mund të mos kenë efekt mbi subjekte të shëndoshë, por mundet të veprojnë në mënyrë ekstreme tek pacientë me imunitet të kompromentuar nga sëmundje të ndryshme të cilat e kanë dobësuar sistemin, si p.sh. gjendja pas kimioterapisë apo gjendje të karakterizuara nga mos ushqyerja e mirë. Vendi i infeksionit zakonisht ndodhet në pulmon, në traktin urinar dhe intestinal dhe në indet e buta duke përfshirë edhe lëkurën tek pacientet me dekubituse të ulçeruara. Kjo gjendje mund të jetë pasojë e procedurave odontojatrike tek pacientet me rrezik dhe kryesisht tek pacientet me patologji kardiake valvulare, tek ata me proteza valvulare ose te të tjerë me proteza intravaskulare.

Tek pacientet që paraqesin patologji kronike dhe tek ata që kanë sistem imun të kompromentuar përgjithësisht verifikohen baktere gram negative. Gjithashtu këta pacientë mund të zhvillojnë infekisone në gjak të shkaktuara nga bacilet aerob, anaerob dhe nga miceta. Kur aparati femeror është i infektuar, bakteroidet mund të bëhen shkak i infeksioneve abdominale dhe pelvike.

Infeksionet metastatike të meningjeve ose të kaviteteve seroze, si perikardi ose artikulacionet e mëdha mundet të provokojnë bakteremi tranzitore ose të zgjatura. Mundet të verifikohen endokardite kryesisht kur patogjeni është enterokok, stafilokok, apo fung, por kuadri i tillë është më i shpeshtë në rastet e bakteremive nga gram negativet. Bakteremia stafilokoksike është më e shpeshtë tek toksiko vartësit dhe në të tilla raste përgjegjës kryesor është stafilokoku që provokon endokarditet bakterike nga gram pozitivet, duke përfshirë edhe ato që kapin valvulën trikuspidale.

Simptomat dhe shenjat

Bakteremia tranzitore e bazuar në ngarkesë mikrobike mund të kalojë në mënyrë tipike në formë asimptomatike me akses tek pacientet me rrezik që paraqesin bakteremi të zgjatura ose me ngarkesë të lartë mikrobiale. Kuadri tipik është i karakterizuar nga shenja të infeksioneve sistemike ku përfshihet takipnea (frymëmarrje e shpeshtë), të dridhura të forta, temperaturë e lartë dhe shenja gastrointestinale (dhimbje barku, të përzjerra, të vjella dhe diarre). Këto paciente paraqesin në fillim lëkurë të ngrohtë dhe gjendje mendore të ulur. Edhe pse mund të mos matet tensioni arterial, gjendja hipotensive është e dukshme. Te disa pacientë, ulja e shifrave të tensionit arterial ndodh gradualisht.

Disa karakteristika mund të ndihmojnë për diagnozën diferenciale dhe për të identifikuar agjentin etiologjik. Infeksionet mbi diafragmë kanë mundësi që të shkaktohen nga organizma gram pozitiv. Infeksionet e abdomenit, duke përfshirë traktin biliar dhe atë urinar kanë mundësi të shkaktohen nga baktere gram negative.

Nuk egzistojnë metoda të tjera përveç atyre të bazuara në diagnoza laboratorike për të gjetur shkakun e bakteremive dhe shokut septik të shkaktuar nga shtamet gram pozitiv dhe ato negative. Akseset metastatike mund të ndodhin pothuajse gjithandej dhe të japin shenja dhe simptoma karakteristike të infeksionit të organit të interesuar. Akseset multiple dhe të shpeshta ndodhin kryesisht në gjendjet e bakteremive stafilokoksike. 25-40% e pacienteve me bakteremi të qëndrueshme zhvillojnë instabilitet hemodinamik duke paraqitur shkakun e shokut spektik.

Diagnoza

Duhet patur kujdes në ngjyrosjen gram dhe në kulturat e posit ose të likideve që janë marrë nga vendet kryesore të infeksionit duke përfshirë hapsirat e infektuara të trupit, nyjet artikulare, indet e buta dhe dëmtimet e lëkurës. Duhen bërë hemokultura për mikroorganizma aerobe dhe anaerobe. Dy hemokultura të kryera në distancë prej një ore nga dy aksese të ndryshme venoze janë të mjaftueshme për të vendosur diagnozën fillestare të bakteremisë. Gjithashtu ngjyrimi gram dhe hemokultura negative nuk përjashton baktereminë kryesisht tek pacientët që kanë marrë më parë terapi me antibiotikë. Ky numër minimal i dy hemokulturave merret nga dy aksese venoze të përgatitura në mënyrë standarde. Duhet gjithashtu të merret edhe kultura nga sekrecionet e prodhuara nga vendet ku janë inseruar kateterët dhe nga plagët. Definicioni i sindromit septik, i sindromit të përgjigjes inflamatore sistemike vendoset nga dy ose më shumë prej parametrave objektiv të mëposhtëm: temperatura >38°C ose90 rrahje/min, frekuenca respiratore >20 respiracione/min ose PaCO212000 ose

Prognoza dhe terapia

Bakteremia tranzitore si pasojë e ndërhyrjeve kirurgjikale ose e inserimit të kateterëve endovenozë ose e katetervve urinarë shpesh nuk evidentohet klinikisht dhe nuk kërkon terapi me përjashtim të pacientëve me sëmundje kardiovaskulare, proteza intravaskulare ose tek pacientet me imunitet të ulur. Në të tillë paciente është i kvshillueshëm regjimi profilaktit me antibiotikë, me qëllim që të parandalohet endokarditi.

Efekti i formave më të rënda të bakteremisë varet nga dy faktorë mbizotërues. Faktori i parë është i lidhur me shpejtësinë e zhdukjes së plotë të burimit të infeksionit. Faktori i dytë është i varur nga prognoza e sëmundjes dhe nga mundësia e saj për të provokuar çrregullime sistemike. Shkaktarët kryesorë invaziv, kryesisht kateterët endovenozë dhe urinar duhet të hiqen sa më shpejt të jetë e mundur. Terapia me antibiotikë fillohet me baza empirike pasi të jenë marrë kultura bakterike dhe pasi të jetë bërë ngjyrimi i gramit. Në rast të rupturës së një organi, të një miometriti me aksese të një gangrene në intestine ose në fshikzën e tëmthit, ndërhyrja kirurgjikale është e domosdoshme. Abseset më të mëdha duhen hapur dhe drenuar dhe indi nekrotik duhet hequr. Kur një bakteremi e vazhdueshme ndodh nga infeksioni i mushkërive, i traktit biliar ose urinar ku mungon formacioni absesiv, terapia me antibiotikë ka mundësi të mëdha për sukses. Kur janë izoluar mikroorganizma të ndryshëm (bakteremi polimikrobiale), në terenin e një insufience të shumë organeve ka mundësi që prognoza të jetë e errët. Një vonesë në trajtimin me antibiotikë ose kirurgjikal, e rrit në mënyrë të konsiderueshme rrezikun e vdekshmërisë.

Shoku septik

Kur bakteremia shkakton modifikime të qarkullimit, duke dhënë perfusion indor të reduktuar në mënyrë thellë, vendoset gjendja e shokut septik. Shoku septik përgjithësisht është i lidhur me infeksione të shkaktuara nga organizmat gram negative, stafilokokët ose meningkokët. Shoku septik karakterizohet nga pamjaftueshmëria cirkulatore akute zakonisht e ndjekur nga hipotensioni, diurezë e reduktuar, krijim i gjendjes konfuzionale që verifikohet nga insufienca akute e disa organeve duke përfshirë mushkëritë, veshkat dhe mëlçinë.

Etiologjia dhe patogjeneza

Shoku septik shkaktohet më shpesh nga baktere gram negative të gjendur në ambiente spitalore dhe ndeshet përgjithësisht tek pacientet me sistem imunologjik të kompromentuar dhe ata me sëmundje kronike. Në 1/3tën e rasteve, shkaku i shokut septik mund të jenë edhe koket gram pozitiv dhe kandida. Shoku i shkaktuar nga toksinat stafilokoksike, është definuar si shok toksik, dhe ndeshet më shpesh tek vajzat me infeksione gjenitale nga stafilokoku.

Faktorët predispozues për shokun septik përmbledhin: diabetin mellitus, cirozat, gjendjen leikopenike kryesisht ato të lidhura me neoplazite ose nga trajtimi me citostatike, infeksionet e herëpashershme të traktit urinar, kateteret biliar ose gastrointestinal, tubat e drenazhit ose trupa të tjerë të huaj. Në faktor predispozues, përmblidhet edhe terapia e mëparshme me antibiotikë, kortikosteroide ose ndërhyrjet instrumentale për ventilim. Shoku septik verifikohet shpesh edhe tek neonatët, tek pacientët mbi 35 vjeç, tek gratë në shtatzëni edhe tek personat me imunitet mjaft të kompromentuar, i shkaktuar si rezultat i sëmundjeve të organeve kryesore të organizmit, ose në rastet e komplikacioneve jatrogjene.

Patogjeneza e shokut septik, asnjëherë nuk është sqaruar në mënyrë përfundimtare. Toksinat bakteriale që gjenerohen nga organizmat e infektuar, aktivizojnë reaksione imunologjike komplekse. Implikohen numër i madh i mediatorëve, përfshirë edhe faktorë të nekrozës tumorale, leukotriciene, liposigenazën, histaminën, bradkininën, serotoninën, dhe interleukinën-2, të cilat i shtohen endotoksinave (shpërbërja lipidike e lipopolisaharideve të eleminuar nga pareti celular i bacileve enterike gram negative).

Fillimisht verifikohet vazodilatacioni i arterieve dhe arteriolave që sjellin uljen e rezistencës arteriale periferike me hedhje normale kardiake ose pak e rritur, edhe pse fraksioni i hedhjes mund të rezultojë i ulur në rritjen e rrahjes kardiake. Por më pas hedhjet kardiake zvogëlohen dhe rezistencat periferike mund të rriten. Në mënyrë të padëshirueshme kur ndodh hedhja kardiake e rritur, fluksi i gjakut në drejtim të kapilarëve rezulton me shkëmbim të ulur, siç është shkëmbimi i substrakteve jetësore, në mënyrë të veçantë i O2 dhe përthithjes së CO2. Këto kushte të uljes së perfuzionimit të organeve godasin kryesisht veshkat, trurin duke dhënë pasoja dëmtimesh të një ose disa organeve viscerale. Në fund hedhja kardiale e ulur, jep kuadrin tipik të shokut.

Simptoma dhe shenjat

Manifestimet e bakteremisë zakonisht shfaqen të parat. Kur do vendoset gjendja e shokut septik, simptomi i parë shpesh është gjendja e një vigjilence të alteruar. Tensioni vjen duke u ulur edhe pse lëkura është e ngrohtë, paradoks janë ekstremitet e ngrohta. Janë të pranishëm takikardia, takipnea dhe oliguria. Simptomat e mëvonshme janë estremitet e ftohta, të zbehta me cianozë periferike dhe që duken si mermer. Me progredimin e shokut fillon insuficenca e mjaft organeve duke përfshirë veshkat, mushkëritë, mëlçinë. Mundet gjithashtu të vihet re koagulim intravaskular i përhapur dhe insufiçiencë kardiake.

Diagnoza

Shoku septik dallohet nga shoku hipovolemik, kardiogjen dhe obstruktiv. Është e nevojshme të vendoset pesha specifike dhe osmolariteti i urinës në shokun hipovolemik që tenton ti përgjigjet në mënyrë të menjëhershme riekuilibrimit të volumit intravaskular. Shoku kardiogjen është i lidhur në mënyrë tipike me infraktin e miokardit. Shoku obstruktiv është pasojë e obstruksionit të arteries pulmonare, ose të një vaze tjetër të madhe që vjen për shkak të embolisë pulmonare ose të anuerizmit që provon çarjen e aortës.

Në shokun septik vihet re difekt i shpërndarjes. Modeli hemodinamik fillestar në gjendje hiperdinamike është karakteristik për sepsisin: hedhje kardiake normale ose e rritur me ulje të rezistences arteriale periferike dhe lëkurë të ngrohtë dhe të thatë. Uljet kardiake të shoqëruara me rritje të rezistencës periferike paraqesin gjendje hipodinamike, që zakonisht është faza e vonshme e shokut septik.

Matjet hemodinamike me kateter në arterien pulmonare janë të nevojshme për të përjashtuar shkaqet jo septike të shokut. Në diferencë me shokun hipovolemik gjatë shokut septik verifikohet më shpesh, që edhe pse hedhja kardiake është normale ose e rritur, rezistenca periferike është e ulur. Nuk janë zakonisht të reduktuara as presioni venoz central, as presioni okluziv i arteries pulmonare.

Elektrokardiograma (EKG) mund të tregojë anomali jo specifike të valëve ST-T-ve dhe aritmi supraventrikulare dhe ventriluare, në pjesën e lidhur me hipotension.

Në fillim të shokut septik numri i leukociteve mund të ulet në mënyrë të dukshme dhe leukocitet polimorfonukleare mund të ulen deri në 20%. Kjo është e lidhur me uljen e menjëhershme të trombociteve nën 50.000 Ul. Situata kthehet menjëherë mbrenda 1-4 orëve ku zakonsisht ka rritje të dukshme të numrit të komplekseve të GB-ve dhe të polimorfonukleareve mbi 80% me mbizotërim të formave të reja.

Analiza e urinës mund të tregojë se trakti urinar mund të jetë burim infeksioni kryesisht tek pacientët që kanë kateter urinar.

Në fazën prekokse është e pranishme alkaloza respiratore, që ka në bazë Pco2, dhe pH arterial që kompenson acideminë laktike. Bikarbonatet serike janë zakonisht të ulura, ndërsa laktatet serike hematike janë të rritura. Me progredimin e shokut mbivendoset acidoza metabolike. Insuficensa respiratore prekokse sjell hopooksemi me Po2

Prognoza dhe terapia

Vdekshmëria e përgjithshme për pacientet me shok septik varion midis 25 dhe 90 %. Shpesh rezultatet më të këqia vihen re kur terapia nuk ka filluar shpejtë. Stabilizimi i acidozës metabolike të zgjatur shumë, kryesisht në lidhje me insuficiencën multiorganore tregon që shoku septik ka karakter të pakthyeshëm pavarësisht nga terapia.

Pacientet me shok septik duhet të kurohen me terapi intensive unike. Parametrat që duhen kontrolluar më shpesh janë presioni sistemik, pH i gjakut arterial dhe venoz, niveli i gazeve arteriale, niveli i laktateve hematike, funksioni renal, niveli i eletroliteve dhe mundësisht Po2 indor. Përdorimi i kateterëve në arterien pulmonare është në diskutim por tentohet të jetë i preferuar kur vihen në dyshim diagnoza diferenciale e shokut. Vazokonstriksioni i lëkurës bëhet shkas për të diagnostifikuar rezistencë vaskulare periferike, por nuk reflektohet në fluksin hematik të veshkës, të trurit ose të intestinit. Gjithashtu duhet të matet sasia e urinës e cila zakonisht vlerësohet me vendosjen e kateterit urinar që është tregues i fluksit hematik splenik dhe të perfuzionit visceral. Presioni venioz qendror (PVC) ose presioni i arteries pulmonare duhet të matet me qëllim që terapia mbajtëse me likide të zgjasë dersa PVC-ja të mos rritet 10-12 cmH2O ose derisa presioni pulmonare të mos arrijë 12-15 mmHg. Oliguria me hipotension nuk përbën kundraindikacion për terapi të fuqishme me likide. Sasia e domosdoshme e likideve superon shpesh volumin hematik normal dhe mund të arrijë 10 litër në pak orë. Presioni okluziv i arteries pulmonare mund të jetë udhërrëfyesi më i mirë dhe më i disponueshëm për të përparuar drejt kufive të funksionit ventrikular të majtë dhe të një edeme pulmonare të majtë fillestare, e cila vjen si rezultat i mbi ngarkesës me likide. Respiracioni duhet të mbahet nazal, me intubim trakeal ose trakeotomi ose ventilim mekanik nëse është e domosdoshme./bebaime/
Obst-Gyn Mimoza Keta

Publikoje ne:
  • Postoje tek Kapsit
  • Bookmark tek RuajFaqet
  • Facebook
  • Print this article!

Komentoni

© 2014 Keshilla.NET · RSS · Designed by Theme Junkie · Powered by WordPress